Uit het incidentonderzoek zijn de volgende oorzaken naar voren gekomen die uiteindelijk geresulteerd hebben in dit incident:

• De werkprocedure E-47 van de BEI BLS is niet gevolgd;
  • Er is geen formele opdracht vanuit WV verstrekt aan de aannemer;
  • Er  is onvoldoende toezicht geweest op de werkplek van zowel netbeheerder als aannemer op de werkplek;
  • Kabels in de sleuf moeten op veilige afstand geknipt worden met een veiligheidsknipapparaat.
    
    
• Er is geen risico inventarisatie opgemaakt voorafgaand aan de werkzaamheden;
• Door personele wisselingen in het project zijn afspraken ten aanzien van de uitvoering van de activiteiten verloren onvoldoende vastgelegd en overgedragen;
• Er is onvoldoende afstemming geweest tussen de hoofdaannemer en A.Hak  over de uit te voeren werkzaamheden
• Er is onvoldoende kennis beschikbaar binnen het projectteam van A.Hak ten aanzien van de uitvoering van werkzaamheden onder de BEI BLS
• Het ontbreken van een inhoudelijke startwerkinstructie / dagstart voorafgaand aan de werkzaamheden waarbij de gevaren en stopmomenten zijn besproken.

Het verwijderen van een LS kabel van een netbeheerder moet altijd uitgevoerd worden onder de BEI BLS. Binnen de BEI BLS is hiervoor de werkinstructie E-47 opgemaakt. In deze werkinstructie wordt omschreven welke stappen doorlopen moeten worden om een kabel veilig 

1. Als eerste stap  moet er een RO (raamopdracht) worden verstrekt vanuit een WV waarna een medewerker (VOP) of een medewerker zonder aanwijzing onder toezicht van een VOP de werkzaamheden mag uitvoeren;

2. Voor stap 2A en/of 2B uit:

   2 A. Toezicht houden op het uit de grond verwijderen van een LS-Kabel die buiten gebruik is;
   1. Bespreek de werkzaamheden goed door met de uitvoerenden;
   2. Leg de voorwaarden en de werkmethode van stap 2B uit.

    2 B. Een LS-kabel die buiten gebruik is uit de grond verwijderen:

• Voer een LMRA uit;

• Verwijder de kabel, te beginnen vanaf een vrij eind, uit de sleuf;

• Een kabel inkorten mag ALLEEN als je de kabel zonder hindernissen en zichtbaar kan volgen tot aan een vrij eind;

• Neem contact met de WV op als je een kabel moet knippen waarvan je het vrije eind niet ziet. de kabel moet dan opnieuw geselecteerd en geknipt worden volgens de VWI;

• Laat bij een pauze of aan het einde van de werkdag de kabel duidelijk achter. Als je weer aan de slag gaat, moet je zeker weten dat je;

• Twijfel je of het de ​​​​juiste kabel is? Neem dan direct contact op met de WV. Je mag dan NIET starten met de werkzaamheden.

3.  Als je klaar bent doe je het volgende:

• Heb je gewerkt via een werkplan? Meld dan bij de WV dat het werk klaar is. 
• Heb je gewerkt via een raamopdracht? Lever het werk dan op volgens de bedrijfsafspraken. 
• Laat de werkplek veilig achter

1. Niemand in de sleuf aanwezig en, 
2. Niemand binnen 5 meter afstand van de kop van het veiligheidsknippaparaat aanwezig is
3. Kabels buiten de sleuf mag je knippen of zagen